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Nacionalidade
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Foto do documento ( VERSO ):
Estado civil:
Cópia da Certidão de Casamento ou União Estável e RG do cônjuge, se for o caso;
CRM - DF
Cópia do CRM:
Especialidade ( caso tenha )
Endereço:
CEP:
Comprovante de residência:
Formas de pagamento:
Boleto bancário
Déb. Itáu
Déb. Banco do Brasil
Déb. BRB
Caso seja Débito em conta - Agência:
Conta corrente:
Autorizado a partir de:
Pagamento da taxa de mátricula
Declaro que estou ciente de que a primeira mensalidade mais a taxa de matrícula de R$25,18 serão cobradas pela secretaria após a apuração dos dados.
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Documento:
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Dependentes acima de 18 anos:
Declaro que estou ciente de que, exceto o cônjuge, dependentes acima de 18 anos serão cobrados 50% do valor da mensalidade sem aviso prévio.
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Declaro estar ciente que o desligamento associativo somente será efetuado não havendo pendências financeiras, bem comomediante envio da Ficha de Cancelamento preenchida e assinada pelo titular da associação.
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